Σε ένα αεροπορικό περιστατικό σπανίως φταίει μόνο ένα πράγμα.
Συγκλονιστικό βίντεο: Η στιγμή της συντριβής του WC-130H στις ΗΠΑ
Το πόρισμα-καταπέλτης της αμερικανικής Αεροπορίας για την συντριβή του WC-130H την περασμένο Μάιο στην Τζώρτζια δεν εντόπισε μόνο σφάλμα χειριστού αλλά και κάτι πιο ανησυχητικό: συστημικές αστοχίες στην συντήρηση των αεροσκαφών και μια νοοτροπία «απάθειας και χαμηλού ηθικού» στο προσωπικό.
https://youtu.be/SABMuBnMwac
Το WC-130H (s/n 65-0968) της Αεροπορικής Εθνοφρουράς του Πουέρτο Ρίκο (156th Airlift Wing, Puerto Rico ANG) είχε απογειωθεί στις 2 Μαΐου για την τελευταία του πτήση με προορισμό την αεροπορική βάση Davis-Monthan στην Αριζόνα, όπου θα ετίθετο εκτός ενεργείας καθώς ήταν από τα παλαιότερα Charlie σε υπηρεσία. Λίγο μετά την απογείωσή του από το διεθνές αεροδρόμιο Hilton Head της Σαβάννα, το αεροπλάνο κατέπεσε σχεδόν κάθετα σε έναν αυτοκινητόδρομο και ανεφλέγη. Κανείς από το πενταμελές πλήρωμα και τους τέσσερεις επιβάτες δεν σώθηκε…
Στο πόρισμά τους οι εμπειρογνώμονες της Επιτροπής Διερεύνησης επισημαίνουν μια σειρά σφαλμάτων, τόσο από πλευράς χειριστού όσο και προσωπικού. Αδιαφορία, έλλειψη γνώσης μεθόδων συντήρησης και νοοτροπία του στυλ «εντάξει, περνάει» από τους ανθρώπους μιας μονάδας που θεωρούσαν εαυτούς αποκεκομμένους από την USAF και την αποστολή της ήταν τα βαθύτερα αίτια που οδήγησαν το παλιό μεταγωγικό στην συντριβή του.
Η διερεύνηση της Air Mobility Command έδειξε ότι το αεροσκάφος συνέχισε να τροχοδρομεί για απογείωση παρόλο που ένας από τους αριστερούς κινητήρες δεν απέδιδε τις μέγιστες στροφές ανά λεπτό όπως θα έπρεπε, με αποτέλεσμα το μεταγωγικό να απωλέσει ώση και σχεδόν να βγει εκτός διαδρόμου, στο χορτάρι. Αντί να ματαιώσει, ο κυβερνήτης το «μάζεψε» και συνέχισε την απογείωσή του κλίνοντας δεξιά, σε μια προσπάθεια να παραμείνει στην ευθεία του διαδρόμου πριν ανασύρει το σύστημα προσγείωσης.
Μετά από 15 δευτερόλεπτα στον αέρα, ο πιλότος ζητά από τον συγκυβερνήτη να σβήσει τον προβληματικό κινητήρα καθώς εξακολουθούσε να παρουσιάζει διακυμάνσεις ισχύος. Στα 430 πόδια (131 μ) βάζει κλίση αριστερά αντί να επιταχύνει παίρνοντας ύψος, όπως ορίζει το εγχειρίδιο για πτήση με τρείς κινητήρες. Ο κινητήρας τίθεται εκτός στα 600 πόδια (183 μ) όμως το πλήρωμα δεν ολοκληρώνει τις διαδικασίες απογείωσης μετά από κράτηση ή σβήσιμο κινητήρα που προβλέπει το «After Takeoff» checklist.
Εάν το έκανε, ο έλεγχος θα διατηρείτο με την ανάσυρση των flaps μειώνοντας έτσι την οπισθέλκουσα και αφήνοντας το αεροπλάνο να κερδίσει ταχύτητα. Καθώς το αεροσκάφος συνέχιζε να ανεβαίνει, ο χειριστής «έβαλε πηδάλιο» αριστερά έχοντας ακόμη κάτω τα flaps και χωρίς την απαιτούμενη ταχύτητα για άνοδο με τρείς κινητήρες.
Στα 900 πόδια (274 μ) το Charlie εξετράπη αριστερά χάνοντας ώση και εκτός ελέγχου βουτά με κλίση 52 μοιρών προς το έδαφος. Εκτελώντας ένα barrel roll, το ‘968’ συνετρίβη στο οδόστρωμα του Georgia State Highway 21, μόλις 1,5 μίλι από το αεροδρόμιο της Σαβάννα.
«Κουλτούρα αδιαφορίας και χαμηλού ηθικού…»
Η εσφαλμένη εφαρμογή πηδαλίου αριστερά ήταν η κύρια αθτία για την εκτροπή του αεροπλάνου και την ακόλουθη απώλεια ελέγχου., αναφέρει το σχετικό πόρισμα. Επιπλέον, το πλήρωμα δεν ήταν προετοιμασμένο για τις προβλεπόμενες διαδικασίες έκτακτης ανάγκης προ απογείωσης, δεν ματαίωσε όταν άρχισαν να «παίζουν» οι RPM του κινητήρα και δεν εκτέλεσε ως όφειλε checklists και διαδικασίες. Δεν έφταιγαν μόνο αυτά.
Ο πρόεδρος της Επιτροπής, Ταξίαρχος Μίλλαρντ, επισημαίνει ότι το τεχνικό προσωπικό απέτυχε να διαγνώσει και να επιδιορθώσει την βλάβη στον κινητήρα πριν την πτήση, γεγονός που σε συνδυασμό με μια νοοτροπία αδιαφορίας και χαμηλού ηθικού ήταν παράγοντες που «συνέβαλλαν σημαντικά» την συντριβή του WC-130. Η έρευνα που έγινε στο πλαίσιο της διερεύνησης αποκάλυψε και άλλα για την μονάδα του μοιραίου αεροσκάφους.
Επειδή η 156th AW πετούσε το παλαιότερο Charlie του στόλου, υπήρχε η αίσθηση ότι η Πτέρυγα δεν ήταν παρά μια εφεδρεία της USAF. Η έλλειψη πνεύματος μονάδος φαίνεται και από το γεγονός ότι τα αεροσκάφη δεν έφεραν επιχειρησιακούς κωδικούς, ενισχύοντας την πεποίθηση του προσωπικού ότι δεν ήταν «πρώτης γραμμής» και κομμάτι της μάχιμης δύναμης.
Επίσης, δεν υπήρχε η αίσθηση συγκεκριμένης αποστολής. Πολλοί υψηλόβαθμοι αξιωματικοί στην Πτέρυγα και στην Μοίρα «αδυνατούσαν να περιγράψουν την αποστολή της μονάδας». Οι παλιές εγκαταστάσεις στην βάση της Πτέρυγας στο Muniz έδιναν στο προσωπικό την εντύπωση ότι μετά τον κυκλώνα «Μαρία» που χτύπησε το Πουέρτο Ρίκο τον Σεπτέμβριο του 2017 η αποκατάσταση των ζημιών της βάσης τους δεν ήταν ψηλά στην λίστα των προτεραιοτήτων της USAF.
Λόγω της απομακρυσμένης θέσης της, η Πτέρυγα δεν εφοδιαζόταν εγκαίρως με ανταλλακτικά. Το αποτέλεσμα ήταν τα αεροσκάφη να επισκευάζονται με αργούς ρυθμούς μένοντας εκτός πτήσεων για μακρά χρονικά διαστήματα, κάτι που είχε αντίκτυπο και στην επιχειρησιακή της ικανότητα. Την κατάσταση επιδείνωναν τα προβλήματα επάνδρωσης, οι παρατεταμένες άδειες και η ανεπαρκής αντικατάσταση του προσωπικού. Η δε έλλειψη περηφάνιας μετέτρεψε το «είμαι Πολίτης Αεροπόρος» (citizen airman) σε δικαιολογία «είμαι απλώς Έφεδρος».
Ο Διοικητής του 156th Operations Group είχε την πεποίθηση ότι το WC-130 που συνετρίβη ήταν «ένα από τα καλύτερα αεροσκάφη» της Πτέρυγας και ότι το πλήρωμά του ήταν πλήρως ικανό να το πάει για απόθεση στο νεκροταφείο αεροπλάνων της Αριζόνα. Τα μέλη της Επιτροπής Διερεύνησης πάντως δεν έχουν την ίδια γνώμη.
Εξετάζοντας τις διαδικασίες, οι εμποιρογνώμονες εντόπισαν ανακολουθίες στις φόρμες εκπαίδευσης και συντήρησης. Ο πιλότος του αεροπλάνου είχε περιορισθεί πρόσφατα σε Καθήκοντα Εκτός Πτήσεως (Duties Not Including Flying) κι όμως συνέχιζε να πετά. Επίσης, παρόλο που σύμφωνα με τα αρχεία εκπαίδευσης το τεχνικό προσωπικό ήταν πιστοποιημένο, πολλοί στην Πτέρυγα δεν μπόρεσαν να πουν αν είχαν παρακολουθήσει ειδικές εκπαιδεύσεις (Maintenance Resource Management Training) ούτε τί περιελάμβανε η εκπαίδευσή τους.
Στο συνεργείο κινητήρων ο επικεφαλής βρέθηκε να μην γνωρίζει την διαφορά των εγχειριδίων συντήρησης και των εγχειριδίων του αεροπλάνου, το προσωπικό αγνοούσε ότι υπήρχαν οδηγίες επίλυσης προβλημάτων (troubleshooting guides) στα manuals του αεροσκάφους ενώ ένας τεχνικός πίστας δεν μπόρεσε καν να περιγράψει τον ρόλο του κατά την διάρκεια μιας δοκιμής κινητήρα.
«Απέτυχαν να διαγνώσουν ορθώς το πρόβλημα…»
Το αεροσκάφος είχε φθάσει στην Σαβάννα από το Πουερτο Ρίκο στις 9 Απριλίου για συντήρηση στις κυψέλες καυσίμου. Κατά την πτήση μεταφοράς του το πλήρωμα παρατήρησε ένα θέμα με τις στροφές στον κινητήρα Νο 1 και το κατέγραψε προς γνώση των τεχνικών. Από τις 10 έως τις 23 Απριλίου εντοπίσθηκαν και αντιμετωπίσθηκαν προβλήματα σε πέντε κυψέλες καυσίμου και στις 24 του μηνός, δύο συντηρητές πραγματοποίησαν δοκιμή κινητήρα για να δουν τι συνέβαινε με τις RPM.
Mόνο που το έκαναν χωρίς τον ταχύμετρο ακριβείας που απαιτείται για έναν τέτοιο έλεγχο. Η 165η Πτέρυγα Μεταφορων στην Σαβάννα διέθετε ταχύμετρο άλλου τύπου το οποίο δενήταν συμβατό με το αεροσκάφος. Υπήρχε αντάπτορας που θα επέτρεπε την χρήση του στο ‘968’ αλλά οι τεχνικοί δεν το γνώριζαν. Έτσι, εκτέλεσαν δύο δοκιμές για να τσεκάρουν τις RPM παρακολουθώντας τις σχετικές ενδείξεις από τα όργανα στο κόκπιτ και όχι από το προβλεπόμενο όργανο ακριβείας.
Στη πρώτη δοκιμή οι στροφές ήταν στο 96% αντί του απαιτούμενου 99% και οι δύο τεχνικοί «αντάλλαξαν» τις μετρήσεις του Νο 1 με αυτόν του Νο 2, μια συνηθισμένη πρακτική για να τσεκάρουν την ακρίβειά του οργάνου. Ωστόσο δεν έσβησαν τον κινητήρα οπως προβλέπεται. Στην δεύτερη δοκιμή οι ενδείξεις ήταν οι ίδιες. Μετά από ορισμένες ρυθμίσεις, οι συντηρητές είπαν πως ο κινητήρας απέδιδε το 99% των RPM όμως ο καταγραφέας δεδομένων του αεροπλάνου έδειξε ότι οι στροφές ποτέ δεν ξεπέρασαν το 96%, σημειώνει η Επιτροπή.
Ο κινητήρας έπρεπε να αποδίδει το 100% της ισχύος του αλλά οι μηχανικοί θεώρησαν (;) πως το 99% που είδαν ήταν αρκετό. Οι διακυμάνσεις στις στροφές του Νο 1 ποτέ δεν διορθώθηκαν, ούτε το θέμα επιλύθηκε καθώς στην πραγματικότητα ο κινητήρας έπιανε μόνο το 96,8% των στροφών. Η μοίρα του αεροπλάνου και όσων επέβαιναν σε αυτό είχε σφραγισθεί.
Αλέξανδρος Θεολόγου